Krankenkassenleistungen Kontaktlinsen und Anpassung

Die Krankenkasse bezahlt in vielen Fällen Beiträge an Brillen, Kontaktlinsen und Anpassung aus der Grundversicherung oder Zusatzversicherung. Diese Informationen sollen Ihnen zeigen, ob und wie sie diese Leistungen geltend machen können.

Anders als bei anderen Gesundheitseinrichtungen kann das Linsencentrum nicht direkt mit der Krankenkasse abrechnen. Rechnungen müssen daher innerhalb der üblichen Zahlungsfrist von 3o Tagen dem Linsencentrum bezahlt werden.

Das Linsencentrum stellt Ihnen einen detaillierten Rechnungsbeleg aus, welcher der Krankenkasse für die Rückvergütung weitergeleitet werden muss. Falls Ihnen spezielle gesetzliche Leistungen aus der Grundversicherung zustehen, wird dies mit der MiGeL Positions Nr. für die Krankenkasse auf dem Beleg ausgewiesen. Senden Sie diesen Belege mit der ärztlichen Verordnung und dem MiGeL-Auszug an die Krankenkasse.

Leistungen aus der Grundversicherung MiGeL (Mittel und Gegenständeliste)

Jede Krankenkasse leistet aus der Grundversicherung (KVG) gesetzliche festgelegte Beträge, abzüglich 10% Selbstbehalt, sofern die Jahres-Franchise aufgebraucht ist. Dazu wird eine Verordnung/Rezept mit der MiGeL Nummer vom Augenarzt benötigt. Diese ist, ausser bei Kindern unter 18 Jahren und Myopie Therapie, unbefristet gültig.

In der MiGeL (Mittel und Gegenständeliste) wird geregelt wie viel, wie häufig und mit welchen Limitationen diese Leistungen geltend gemacht werden können. (Siehe unten MiGeL Leistungen für Brillen & Kontaktlinsen)
Bei komplexen Anpassungen, wie z.B. bei Keratokonus (Kontaktlinsen Spezialfälle II & Brillen Spezialfälle II), können in der Regel jährlich mehrere Kontaktlinsen oder Brillen und deren Anpassungen geltend gemacht werden, sofern notwendig.

Die Krankenkasse leistet Beiträge für:

• Kontaktlinsen & Anpassung durch den Optometristen und die Optometristin
• Brillenfassung und Brillengläser mit Anpassung durch den Optometristen und die Optometristin

Nicht Kassenpflichtig:

• Kontaktlinsen Pflegemittel
• Befeuchtungstropfen, Nahrungsergänzung, Lidpflege, …
• Optometrische Augenuntersuchungen
• Trockene Augen Sprechstunde

Leistungen aus der Zusatzversicherung

Diese Leistungen sind sehr unterschiedlich und werden von jeder Krankenkasse in den allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) definiert. Im Versicherungsvertragsgesetz (VVG) werden lediglich die gesetzlichen Grundlagen geregelt. Prüfen Sie daher, ob die Krankenkasse aus Ihrer Zusatzversicherung ergänzende Leistungen erbringen wird.

Wie vorgehen, wenn die Krankenkasse die Leistung ablehnt?

Die Erfahrung zeigt, dass die automatisierten Systeme der Krankenkassen medizinisch indizierte Kontaktlinsen und Brillen nicht als solche erkennen und deshalb zuerst die gesetzlichen Leistungen ablehnen oder einen geringeren Betrag aus der Zusatzversicherung vergüten.

Wenden Sie sich bei einer falschen Leistungsabrechnung direkt an Ihren zuständigen Sachbearbeiter der Grundversicherung und erklären Sie anhand dem MiGeL-Auszug, dass es sich um eine Grundversicherungsleistung handelt. Sie können hier die gesamte offizielle MiGel Liste oder weiter unten den Teil, der die Kontaktlinsen und Brillen betrifft herunterladen.

Senden Sie den MiGeL-Auszug mit der ärztlichen Verfügung an den Sachbearbeiter. Begründen Sie, dass Sie medizinisch indizierte Kontaktlinsen aufgrund “Ihrer Erkrankung” benötigen und die Leistungen aus der Grundversicherung (KVG) erbracht werden müssen laut MiGel Positions Nr. …  und nicht aus der Zusatzversicherung (VVG ).

Leider können wir aus Datenschutzgründen dies nicht für Sie direkt mit der Krankenkasse regeln. Wir stehen Ihnen jedoch bei Fragen gerne zur Verfügung.

Franchise und Selbstbehalt

Wie üblich bei Leistungsabrechnungen über die Grundversicherung kommt die selbst gewählte Franchise und sowie der Selbstbehalt zum Tragen.

• Ordentliche Franchise von 300-2500 Franken pro Jahr, wobei Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre davon befreit sind
• Selbstbehalt von 10 Prozent der Kosten, jedoch nur bis zu einem Maximum von 700 Franken pro Jahr (Kinder: 350 Franken)

Haben Sie eine Hornhauterkrankung mit einer Verordnung für die MiGeL Positionen 25.02.03.00.1 und 25.02.03.01.1, lohnt sich in der Regel eine tiefe Franchise von 300.- festzulegen.